Parede posterior e impacção marginal

Paciente de 26 anos, obesa, com relato de acidente de carro e luxação do quadril direito reduzida na emergência. Nas imagens, uma fratura da parede posterior do acetábulo direito. Nervo ciático intacto.

Não faz nem sentido medir o tamanho do fragmento. Se houve luxação, então o acetábulo precisa ser fixado. A fratura da parede posterior isolada é supostamente a lesão do acetábulo mais simples de ser fixada. O acesso de Kocher Langenbeck é relativamente simples, a redução e fixação não envolvem nenhum material ou pinça diferente do material convencional. O problema é que quando a fratura ocorre junto com uma luxação, com frequência podem surgir 2 problemas: fragmentos dentro da articulação após a redução, e/ou impacção marginal.

Nesse caso especificamente não ficou nenhum fragmento dentro da articulação na TC, o que facilita muito a cirurgia (tirar esses fragmentos é bem difícil. Mas o caso tem uma impacção marginal grande. Essa impacção nada mais é que uma depressão articular, similar àquela que a gente vê em um platô tibial.

A redução e fixação dessa impacção também funciona como na depressão do platô tibial. O fragmento impactado é reduzido deixando um defeito ósseo no local onde ele estava. Pra dar suporte pra esse fragmento, pode ser utilizado enxerto ósseo ou cimento pra preencher o defeito, e/ou parafusos de tração pra fixar a impacção (semelhante aos parafusos em "grelha" ou "rafting" do platô).

Na imagem acima, há um fio K sendo utilizado pra fixar a impacção, em vez de um parafuso. Isso é uma alternativa pra quem não tem parafusos de minifragmentos, mas é preciso ter a noção de que esse fio K pode migrar.

A grande vantagem de fixar o fragmento com parafusos é a estabilidade que ele ganha, impedindo que volte a ser empurrado pro local do defeito pela cabeça do fêmur. A desvantagem é que esse(s) parafuso(s) utilizados para sua fixação ficam sob o fragmento do rebordo. Ou seja, se o paciente evoluir com coxartrose ou necrose da cabeça e precisar de uma prótese, vai ser impossível retirar esses parafusos pelo acesso da cirurgia. Eles saem apenas durante a fresagem do acetábulo, com uma certa dificuldade. Eu, pessoalmente, já vi um número de artroplastias em que havia esses parafusos da impacção, e pra mim ainda vale a utilização dos parafusos pra fixar a impacção, com o enxerto retirado do grande trocanter pra preencher o defeito.

Fiz o Kocher Langenbeck em decúbito lateral, como me ensinaram. Como a paciente é obesa, a vantagem de fazer em lateral é que o afastamento de partes moles é bem mais fácil, e permite um teste mais fidedigno da estabilidade da síntese. Fazer em decúbito ventral teria a vantagem de depender de menos auxiliares, ser melhor pra palpar a lâmina quadrilátera nos casos de fratura das colunas, porém tem a desvantagem do afastamento ser um pouco mais trabalhoso, e um dos auxiliares ficar do outro lado do campo sem poder ajudar ativamente na cirurgia.

Pra fixar o rebordo, foi feita fixação com fios K, que foram deixados impactados para não migrar, e foi feita compressão do rebordo com a placa de suporte pré-tensionada.

Reparem que a placa não está 100% encostada no osso proximalmente. Uma observação que um amigo mais experiente fez é que em geral isso acontece quando o acesso fica muito apertado e temos dificuldade pra ver o osso mais proximalmente, o que foi o caso nessa paciente.