Hoffa medial

Paciente de 48 anos, com história de queda sobre o joelho. Sem nenhuma alteração no exame físico, além da dor ao tentar flexionar o joelho.

Pela definição do texto original, essa é uma fratura de Hoffa de verdade: uma fratura ISOLADA do fêmur distal no plano coronal. O sr. Hoffa foi um radiologista que descreveu esse tipo de fratura pela primeira vez.

É fácil ver a fratura de Hoffa medial nesse raio X, o que é raro dizer sobre uma fratura de Hoffa. Caracteristicamente é difícil ver as fraturas do plano coronal do fêmur distal, ainda mais quando essas lesões estão associadas a uma fratura intercondilar e/ou supracondilar. A estimativa é que uma fratura no plano coronal é diagnosticada somente com TC em 15% das fraturas do fêmur distal, e 12% delas só são descobertas no intra-operatório.

A classificação não ajuda tanto assim pra planejar o tipo de fixação, mas alerta quanto a uma coisa: as fraturas mais anteriores, dos tipos 1 e 3 de Letteneur, são anteriores às inserções e origens musculares do côndilo medial, então o fragmento é mais vascularizado, com menos chance de pseudoartrose.

Não tínhamos TC funcionando no hospital nessa época, mas pelo imagem do perfil a fratura parecia bem anterior na articulação, e tinha uma extensão metafisária longa. Isso ajudou a decidir que a fratura deveria ser fixada com uma placa de suporte no seu vértice (padrão pra todas as fraturas articulares parciais em uma localização quer permite a placa), e que os parafusos de tração entrariam de anterior pra posterior. Sem a TC não havia como saber a orientação exata do traço de fratura, então decidimos fazer um acesso parapatelar medial de Von Langenbeck, o mesmo da prótese de joelho, para termos liberdade de expor toda a articulação e colocar os parafusos em qualquer direção sem dificuldade. Isso foi uma boa decisão depois que descobrimos uma fratura oblíqua no intra-operatório. Se fosse sabidamente uma fratura transversa, ou mais posterior, o ideal teria sido um acesso subvasto medial único.

Um pequeno detalhe da redução é que ela começa com a palpação e pinça no vértice da fratura, e depois o ajuste fino é feito na articulação. É minha forma preferida de reduzir as fraturas articulares parciais.

Não existe uma regra clara de quantos parafusos precisam ser usados, o Sean Nork do Harborview Medical Center fala em no mínimo 2. Na minha forma de pensar, se no mínimo são dois, prefiro colocar um a mais. Depois, pra colocar a placa posterior, preferi um acesso subvasto medial com uma incisão de pele bem posterior, pra preservar o vaso medial e a vascularização do côndilo, e pra conseguir chegar no vértice da fratura com boa angulação da broca.

Ao contrário do que muita gente pensa, o acesso subvasto medial até essa altura é bem seguro, a artéria já está totalmente posterior desde um local bem mais alto. Não cheguei nem perto da membrana vastoadutora que cobre o canal de Hunter nesse acesso.

Em 3 meses o paciente já estava de pé, sem dor e com o arco de movimento normal.