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Logsplitter: fratura-luxação transsindesmal
- P.L.
- 2 de dez. de 2020
- 2 min de leitura
Atualizado: 16 de dez. de 2020
Paciente de 49 anos, vitima de atropelamento, sem outras lesões.
Fratura exposta do tornozelo com deformidade em valgo e uma ferida medial pequena de 4 cm, porém bem contaminada, e uma área grande de abrasão medial, sendo uma fratura exposta grau 3A pela alta energia e contaminação.
Pelo classificação de Lauge Hansen, essa seria a típica fratura por pronação + rotação externa. Mais recentemente começaram a perceber que essas fraturas, quando estão associadas a uma luxação transsindesmal do tálus por um mecanismo de alta energia, tem um prognóstico muito pior que as demais fraturas do tornozelo por mecanismo rotacional, tanto pela instabilidade residual levando a artrose precoce, como pelas taxas mais altas de infecção e pseudoartrose.
O nome "logsplitter" vem do ato de cortar o tronco de madeira ao meio com um machado, o que é semelhante com a separação da tíbia e da fíbula pela interposição do tálus, que agiria como o machado cortando a madeira ao meio.
O manejo dessas lesões não muda muito em relação a uma fratura por PRE tradicional, porém pede atenção à redução e fixação rígida da sindesmose, e atenção a possíveis lesões contrais do lado lateral.
Nesse caso foi feita uma fixação externa provisória por uma semana, e depois a cirurgia definitiva. Foi planejado posicionar o paciente em decúbito dorsal porém bem inclinado para que fosse possível fazer muita rotação interna da perna, permitindo fixar os 3 maléolos sem trocar os campos cirúrgicos. Os acessos planejados foram os tradicionais posterolateral e o medial. Primeiramente, aproveitando a instabilidade do tornozelo, foi feito desbridamento anterolateral da sindesmose pelo acesso posterolateral, pra limpar os possíveis debris de cartilagem. Depois, a fixação foi iniciada pelo maléolo posterior - por ser uma fratura mais simples que a fíbula - e depois o maléolo lateral. Em seguida o maléolo medial foi fixado com 2 parafusos (nada de placa aqui para evitar superfície de contaminação para bactéria), e por último foi confirmada a redução da sindesmose comparando o lado contralateral, e feita a fixação final com um parafuso pelo último orifício da placa lateral.
Fixar o maléolo posterior é como reconstruir o ligamento tibiofibular posterior, ajudando na redução e na estabilidade da sindesmose. Mas ainda assim é necessário o parafuso de posição, pq ainda existia uma lesão do ligamento tibiofibular anterior, então a fíbula ainda tinha uma instabilidade rotacional e de translação anteroposterior. Eu pessoalmente sempre prefiro começar pelo maléolo posterior em vez da fíbula, pq a placa da fíbula não atrapalha o controle radiográfico da redução, e pq a fratura do maléolo posterior em geral é mais simples.
Links úteis:
- High-Energy Transsyndesmotic Ankle Fracture Dislocation—The “Logsplitter” Injury:
- Tudo sobre fixação do maléolo posterior:
- Acesso posterolateral:
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