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Politrauma 1, parte 2 - Final
- P.L.
- 16 de dez. de 2020
- 2 min de leitura
Continuação do caso.
Paciente de 38 anos, sofreu um acidente de carro trágico há 4 semanas, tendo perdido a esposa, o filho, o carro, e tendo as seguintes avarias no esqueleto: fratura diafisária do fêmur direito, fratura de Hoffa do côndilo medial à direita, fratura exposta do úmero distal esquerdo, fratura exposta do rádio distal esquerdo e uma dissociação escafossemilunar à esquerda.
O fêmur e o punho foram operados primeiro, em um outro dia.
A fratura do úmero distal não é muito diferente das que são comuns nessa articulação. Retiramos o fixador uma semana antes, e aproveitamos pra fazer um raio X do cotovelo com tração. Apesar de ser uma fratura articular, ainda não se sabe muito bem a utilidade da TC, o raio X com tração parece ser a melhor imagem pra entender essas fraturas do úmero distal. Como já tinha 1 mês de fratura, a tração não mudou nada a imagem.
A TC bidimensional não ajuda muito nesses casos tb, mas o 3D faz toda a diferença. A fratura era uma C3, com cominuição metafisária e articular.
Prefiro operar as fraturas do úmero com o paciente em decúbito lateral. Por mais que o posicionamento seja mais trabalhoso que o decúbito ventral, essa posição gera menos complicação e é mais amigável pros anestesistas.
Como a fratura era no meio da tróclea e havia cominuição, a osteotomia do olécrano foi planejada desde o início. Eu pessoalmente gosto de fixar a osteotomia com um parafuso 7.0 ou 6.5 intramedular, então já faço a perfuração do orifício antes de fazer a osteotomia. Apesar de não ser um método de banda de tensão, ele funciona perfeitamente pra uma osteotomia, oferece taxas de consolidação igual a dos outros métodos, tem menos complicações que a placa ou o fio de cerclagem, e permite uma melhor visualização da articulação no raio X pós-op.
Nessa fratura foi mais fácil transformar o tipo C em um tipo B - pois a fratura medial era simples - e depois reduzir o carretel.
O O'Driscoll mostrou que a fixação com placas paralelas é mais estável, mas esse não foi o motivo para fazer essa escolha. O motivo foi que a fratura lateral era muito baixa. Quando é assim, a placa lateral permite que os parafusos dela sejam mais longos e se ancorarem no fragmento medial na altura da articulação. Mas se o desvio inicial da fratura foi posterior, pra mim o ideal seria colocar uma placa posterior (regra do polegar da AO: o melhor local da placa é onde o polegar precisa empurrar o osso pra fazer a redução). Como a região medial do condilo posterior é uma superfície ruim pra colocar a placa, a fixação ficou paralela mesmo.
A fixação super estável do O'Driscoll é muito mais que colocar as placas paralelas, ela envolve diversas técnicas e pra mim ainda é dificil de executar bem, é por isso que não faço questão da construção final ser se uma forma ou de outra.
Links úteis:
- Optimizing stability in distal humeral fracture fixation
- Two and three-dimensional computed tomography for the classification and management of distal humeral fractures. Evaluation of reliability and diagnostic accuracy
- Determining the efficacy of screw and washer fixation as a method for securing olecranon osteotomies used in the surgical management of intraarticular distal humerus fractures
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