Condilo e epicondilo do fêmur osteoporótico

Paciente de 87 anos, com quadro de dor no joelho e deformidade em varo após queda. Devido a dor, o único raio X feito foi um AP bem oblíquo.

No raio X percebemos uma fratura do condilo medial, uma prótese total do quadril com haste longa, e gonartrose.

Na TC o que chama atenção é uma rara fratura do epicôndilo medial e uma osteoporose intensa.

O plano pra cirurgia desse tipo de fratura é bem sjmples: se é uma articular parcial, precisa de parafusos de tração e uma placa de suporte, e se tem uma avulsão ligamentar, ela merece uma banda de tensão. Mas a osteoporose desse nivel dificulta tudo. Parafusos esponjosos ou corticais simplesmente não tem pega nesse osso metafisário, o que dificulta muito a compressão da fratura e a confecção de uma banda de tensão eficiente. A gonartrose tb dificulta a visualização da redução devido à redução do espaço.

Como qualquer tipo de parafuso não tem muito efeito nesse osso, a solução é posicionar a placa de suporte perfeitamente perpendicular ao desvio da fratura para reduzí-la e fixá-la, utilizando a pega dos parafusos mais próximas da placa em uma região onde a cortical já é um pouco mais densa. Por isso foram usadas duas placas, com um vetor resultante capaz de fixar a fratura. Poucos parafusos distais, já que a pega deles é pouca e não-confiável.

A placa medial coincidiu com a posição do epicondilo, mas ela não pode ser tensionada para funcionar como banda de tensão porque ela antes precisava do parafuso do vértice para dar suporte à fratura articular do condilo, e também pq o parafuso mais distal dela, que atravessa o epicondilo, está em uma área muito osteoporótica, não sendo capaz de suportar o funcionamento da placa sem rasgar o osso. Sabendo disso, foi feita também uma sutura transossea do epicondilo e ele foi amarrado na placa para criar uma banda de tensão estável.

O último detalhe é que para evitar uma área de concentração de estresse, uma placa deveria chegar do fêmur distal até proximal à ponta da haste. Mas pra isso seria necessário aumentar muito o tamanho do acesso medial, ou um acesso lateral. Pela idade da paciente isso não pareceu o mais prudente, então a preferência foi de usar placas curtas, para reduzir a concentração de estresse mecânico.